応募申込み

郵便番号、住所、氏名、年齢、性別、職業、電話番号、ご希望の賞品番号を記入の上、応募してください。
厳選な抽選の上、平成１３年１０月下旬の中国新聞朝刊にて発表いたします。
応募締切り　平成１３年１０月１２日（金）
郵便番号 （入力例：XXX-XXXX） 半角
住　　所 全角
氏　　名 全角
年　　齢 歳 半角
性　　別 男　女 　
職　　業 全角
電話番号 （入力例：XXX-XXX-XXXX） 半角
ご希望の商品番号 半角
※今後、ビッグプレゼントなどの情報をメールで送ってもいいですか
はい　いいえ
E-MAIL 半角
よろしければ転送ボタンを押してください。

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